|
Приложение
к счету №______
|
|
от
«____»____________2009 г.
|
АКТ
планируемой
медицинской помощи
по
Договору № 174 М/Ф
от 05.11.2009 г.
на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
|
г. Москва
|
09 ноября 2009 г.
|
|
Больной (ая)
|
Котенко Богдан, 2007 г.р.
|
|
История болезни №
|
2009/2218
|
|
Диагноз:
|
Нейробластома
|
|
Сроки лечения:
|
предположительно 65-75
к/дней
|
|
Код
|
Наименование услуг
|
Цена
|
Кол-во
|
Сумма (руб.)
|
|
A.04.21.004
|
Ультразвуковое исследование
органов малого таза у мужчин (трансабдоминально)
|
1 000,00
|
3
|
3 000,00р.
|
|
A.04.31.003
|
Ультразвуковое исследование
забрюшинного пространства
|
1 600,00
|
3
|
4 800,00р.
|
|
A.04.31.006
|
Ультразвуковое исследование
брюшной полости
|
1 600,00
|
3
|
4 800,00р.
|
|
A.05.10.001
|
Регистрация
электрокардиограммы
|
200,00
|
1
|
200,00р.
|
|
A.05.10.005
|
Расшифровка и интерпретация
электрокардиографических данных
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.06.09.001
|
Рентгеноскопия легких
|
1 000,00
|
2
|
2 000,00р.
|
|
A.06.09.006
|
Компьютерная томография
органов грудной клетки
|
4 500,00
|
2
|
9 000,00р.
|
|
A.06.09.008
|
Рентгенография легких
|
1 100,00
|
2
|
2 200,00р.
|
|
A.06.31.002.b
|
Компьютерная томография
органов брюшной полости 4-х фазная (с в/в контрастированием)
|
15 000,00
|
2
|
30 000,00р.
|
|
A.07.31.003.b
|
Сцинтиграфия с 123 I-МИБГ
(метайод бензил гуанидином) все тело (без расходного материала)
|
5 000,00
|
2
|
10 000,00р.
|
|
A.08.05.001
|
Цитологическое исследование
мазка костного мозга (подсчет формулы костного мозга) миелограмма
|
1 000,00
|
2
|
2 000,00р.
|
|
A.08.05.001.a
|
Цитологическое исследование
по отпечаткам трепанобиопсии костного
мозга
|
1 000,00
|
2
|
2 000,00р.
|
|
A.08.31.006.c
|
Цитометрия проточная.
Оценка количества CD34+клеток с CD45 гейтингом с изотипическими контролями
|
2 800,00
|
4
|
11 200,00р.
|
|
A.09.05.023.a
|
Исследование уровня глюкозы в крови (автоматический
анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.017.a
|
Исследование уровня мочевины в крови (автоматический
анализатор)
|
115,00
|
46
|
5 290,00р.
|
|
A.09.05.020.a
|
Исследование уровня креатинина в крови (автоматический
анализатор)
|
105,00
|
46
|
4 830,00р.
|
|
A.09.05.021.a
|
Исследование уровня общего билирубина в крови
(автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.022.a
|
Исследование уровня
свободного (прямого) билирубина
в крови (автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.010.a
|
Исследование уровня общего белка в крови (автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.011.a
|
Исследование уровня альбумина в крови (автоматический
анализатор)
|
145,00
|
46
|
6 670,00р.
|
|
A.09.05.042.a
|
Исследование уровня
аланин-трансаминазы в крови АЛТ
(автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.041.a
|
Исследование уровня
аспарат-трансаминазы в крови АСТ
(автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.039.a
|
Исследование уровня
лактатдегидрогеназы в крови ЛДГ
(автоматический анализатор)
|
110,00
|
46
|
5 060,00р.
|
|
A.09.05.030.a
|
Исследование уровня натрия в крови (автоматический
анализатор)
|
110,00
|
54
|
5 940,00р.
|
|
A.09.05.031.a
|
Исследование уровня калия в крови (автоматический
анализатор)
|
110,00
|
54
|
5 940,00р.
|
|
A.09.05.032.a
|
Исследование уровня общего кальция в крови (автоматический анализатор)
|
110,00
|
40
|
4 400,00р.
|
|
A.09.05.034.a
|
Исследование уровня хлоридов в крови (автоматический
анализатор)
|
110,00
|
54
|
5 940,00р.
|
|
A.11.05.003
|
Получение цитологического
препарата костного мозга путем пункции (стернальная пункция)
|
2 000,00
|
2
|
4 000,00р.
|
|
A.11.12.001
|
Катетеризация подключичной
и других центральных вен
|
4 500,00
|
2
|
9 000,00р.
|
|
A.11.12.003.a
|
Введение лекарственных
средств внутривенное (изотоп)
|
500,00
|
2
|
1 000,00р.
|
|
A.12.05.001
|
Исследование
скорости оседания эритроцитов
|
150,00
|
12
|
1 800,00р.
|
|
A.12.05.005
|
Определение
основных групп крови (А, В, 0)
|
200,00
|
1
|
200,00р.
|
|
A.12.05.006
|
Определение
резус принадлежности
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.12.05.007
|
Определение
подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell,
Duffy
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.12.05.008
|
Непрямой
антиглобулиновый тест (тест Кумбса)
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.12.06.016.a
|
Исследование крови методом ИФА (иммуноферментный анализ) на СИФИЛИС,
РПГА
|
250,00
|
1
|
250,00р.
|
|
A.12.06.016.b
|
Исследование крови методом ИФА (иммуноферментный анализ) на ВИЧ
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.12.06.016.с
|
Исследование крови методом ИФА (иммуноферментный анализ) на ГЕПАТИТ В
|
300,00
|
1
|
300,00р.
|
|
A.12.06.016.d
|
Исследование крови методом ИФА (иммуноферментный анализ) на ГЕПАТИТ С
|
350,00
|
1
|
350,00р.
|
|
A.18.05.010
|
Эритроцитаферез 1 доза (получение
эритроцитов для трансфузии)
|
2 500,00
|
4
|
10 000,00р.
|
|
A.18.05.016
|
Тромбоцитаферез на
клеточном сепараторе 1 доза (без расходного материала)
|
8 000,00
|
4
|
32 000,00р.
|
|
A.18.05.017
|
Лейкоцитаферез на клеточном
сепараторе 1 доза (без расходного материала)
|
18 000,00
|
2
|
36 000,00р.
|
|
A.26.05.022
|
Микробиологические
исследования крови
|
1 200,00
|
2
|
2 400,00р.
|
|
A.26.28.010
|
Микробиологическое
исследование мочи
|
700,00
|
1
|
700,00р.
|
|
A.26.31.009
|
Микробиологическое
исследование мазка из полости рта (зев), уха, глаза
|
600,00
|
2
|
1 200,00р.
|
|
B.03.016.02
|
Общий
(клинический) анализ крови
|
250,00
|
55
|
13 750,00р.
|
|
B.03.016.03
|
Общий
(клинический) анализ крови развернутый
|
500,00
|
10
|
5 000,00р.
|
|
B.03.016.06
|
Анализ
мочи общий
|
250,00
|
12
|
3 000,00р.
|
|
B.03.016.13
|
Исследование кислотно-щелочного
состояния крови, оксиметрии, газов крови
|
920,00
|
5
|
4 600,00р.
|
|
B.03.016.14
|
Исследование уровня
электролитов и метаболитов крови
|
720,00
|
5
|
3 600,00р.
|
|
B.03.016.17
|
Коагулограмма
расширенная (фибриноген, протромбин, агрегация тромбоцитов, А4ТВ, этаноловый
тест)
|
2 110,00
|
2
|
4 220,00р.
|
|
D.10.02.13.02
|
Проведение работ по
выделению и криоконсервации компонентов крови, гемопоэтических клеток
(с расходными
материалами)
|
3 600,00
|
1
|
3 600,00р.
|
|
D.10.03.13
|
Проведение работ по
хранению гемопоэтических клеток (в месяц)
|
240,00
|
1
|
240,00р.
|
|
D.10.04.13.01
|
Проведение работ по
выделению гемопоэтических клеток (с отмыванием)
|
2 200,00
|
1
|
2 200,00р.
|
|
B.01.069.01.b
|
Прием (осмотр,
консультация) врача-специалиста
|
1 500,00
|
7
|
10 500,00р.
|
|
B.01.069.01.с
|
Прием (осмотр,
консультация) врача-специалиста
(приемный покой)
|
2 500,00
|
1
|
2 500,00р.
|
|
B.01.027.03
|
Консультации с.н.с., к.м.н.
|
2 000,00
|
10
|
20 000,00р.
|
|
B.01.027.04
|
Консультации профессора,
д.м.н.
|
2 500,00
|
8
|
20 000,00р.
|
|
C.06.027.05
|
Палата в боксированном
отделении под наблюдением врачебно-сестринской бригады
|
6 000,00
|
70
|
420 000,00р.
|
|
А.16.31.103
|
3 категория сложности:
Длительная инфузия лекарственных препаратов
|
30 000,00
|
1
|
30 000,00р.
|
|
А.16.31.106
|
6 категория сложности:
Химиотерапия сублетальными дозами под защитой трансплантации костного мозга
|
80 000,00
|
1
|
80 000,00р.
|
|
Лекарственные препараты и
расходные материалы
медицинского назначения
|
380 000,00р.
|
|
ИТОГО:
|
1 259 540,00р.
|
<img width="635" height="144" alt="" v:shapes="_x0000_i1025" src="file:///C:Tempmsohtml1 |
