FONDAZIONE
IRCCS POLICLINICO “SAN MATTEO”
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
di diritto pubblico (D.M. 28/4/2006)
C. F. 00303490189-P. IV A 00580590180
V.le Golgi, 19- 27100 ПАВІЯ - Teл.03825011
|
КОШТОРИС
|
Рахунок номер 2013/27
|
Дата: 07/11/2013
|
|
Ім'я пацієнта і номер паспорта
|
Юлія Новікова
|
Паспорт № AO 946638
|
|
Дата народження пацієнта
|
02.03.2000
|
Жіноча
|
|
Домашня адреса /телефон/ електронна пошта
|
|
|
Супровід батьків
|
Юлія Новікова (26.01 1980)
|
Паспорт № EX 600461
|
|
Діагностика та стан ремісії
|
ГМЛ (початкові пошкодження ЦНС) після МДС. Аспергільоз; гепатотоксичність і токсична нефропатія
|
Дата діагностування: 23.05.2013
|
|
Українська лікарня, яка направила
|
Український центр дитячої онкогематології та трансплантації кісткового мозку. «ОХМАТДИТ»
|
|
Ім'я /ел. пошта лікаря, який направив
|
|
|
Назва та адреса італійської лікарні, що здійснює лікування
|
Fondazione IRCCS Policlinico "San Matteo", Viale Golgi, 19, 27100 Pavia, Italia
|
|
Ім'я італійського лікаря, що здійснює лікування
|
Д-р Марко Зекка, Директор
|
|
Тип лікування
|
Трансплантація стовбурових клітин від нерідного донора (UDSCT), альтернативна гаплоідентична трансплантація стовбурових клітин (Haplo SCT)
|
|
Орієнтовна вартість лікування
|
111923,00 євро, включаючи 5000,00 євро за HLA-типування та оплату 30000,00 євро за пошук нерідного донора. Витрати не включають будь-яку діагностику, що не пов’язана безпосередньо з діагнозом ЮММЛ.
|
|
Вартість послуг донорів при трансплантації стовбурових клітин від нерідного донора
|
Вартість послуг донорів залежить від країни донора і числа потенційних донорів, які повинні пройти перевірку. Вартість послуг нерідних донорів, як правило, знаходиться в діапазоні € 25000-30000 і підтверджується рахунком і оплачується згідно з виставленим рахунком від Італійського реєстру донорів кісткового мозку
|
|
Оплата за HLA-типування
|
Оплата € 5000,00 повинна бути сплачена в повному обсязі перед відправкою зразків крові.
|
|
Внесок для візи
|
141923,00 євро
|
|
Банківський рахунок та адресу банку італійської лікарні
|
Рахунок: Fondazione IRCCS Policlinico "San Matteo"
IBAN: IT52Q0569611300000020800X73 Рахунок № 20800/73 Swift POSOIT22 CAB 11300 ABI 05696 Barre opolare di Sondrio. Piazzale Ponte Coperto Ticino 11 27100 Павія (PV) (рахунок 2013/27 Новікова)
|
|
Підписано від імені Fondazione
IRCCS Policlinico “San Matteo”
|
|
Д-р Марко Пассаретта
Direttore Amministrativo Aziendale
/підпис/
|
|
Печатка
|
|
Печатка
FONDAZIONE IRCCS
POLICLINICO “SAN MATTEO”
ПАВІЯ
|
Порядок оплати ТСК: якщо платником є українське Міністерство охорони здоров’я, тоді початковий внесок на депозит створює наділену юридичною силою угоду про оплату балансових коштів. Для всіх інших платників повний платіж має бути зроблений, перш ніж пацієнт приїде до Італії.
Вартість: якщо вартість лікування менша кошторису, або якщо лікування не може бути завершено з якоїсь причини, то різниця буде повернута до Міністерства охорони здоров’я України, або іншої особи, яка сплатила.
Інформована згода: Пацієнт (якщо > 16 років) або батьки (якщо <16 років) мають підписати інформовану згоду перед виконанням HLA-типування або початком пошуку донора. Якщо інше не погоджено в письмовій формі хворі на лейкемію повинні бути в стані повної ремісії до виїзду з України.
FONDAZIONE
IRCCS POLICLINICO “SAN MATTEO”
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
di diritto pubblico (D.M. 28/4/2006)
C. F. 00303490189-P. IV A 00580590180
V.le Golgi, 19- 27100 ПАВІЯ - Teл.03825011
Павія, 07.11.2013 року
Fondazione IRCCS Policlinico "San Matteo" погоджується прийняти Юлію НОВІКОВУ (02.03.2000 р.н.), громадянку України на лікування в нашій лікарні на платній основі. Пацієнт є кандидатом на трансплантацію стовбурових клітин від нерідного донора (UDSCT), за умови наявності підходящого донора.
Пошук HLA-відповідного співпадаючого донора проводиться в базах даних світових донорів. Кінцева ціна витрат на донора залежить від числа перевірених донорів і обраного національного реєстру. Якщо пошук донора активується нашою лікарнею, ТСК повинна бути виконана в нашій лікарні – буде неможливо виконати її в іншій лікарні.
За оцінками загальний кошторис лікування (UDSCT) складає €141923,00. Витрати включають HLA-типування пацієнта, братів і сестер, батьків, оплата в розмірі €30000,00 за пошук нерідного донора і транспортування стовбурових клітин, передтрансплантаційні оціночні тести, підготовку, трансплантацію стовбурових клітин і післятрансплантаційний догляд, головним чином амбулаторно. Загальний включений час у стаціонарі становить 60 днів, а загальний включений час перебування в Італії становить 6 місяців після UDSCT. Оціночний кошторис лікування не включає в себе подальшу ТСК (від нерідного донора або гаплоідентичного члена сім'ї), яка можуть знадобитися пацієнту. Якщо пацієнта не може приступити до ТСК після діагностики та підготовки, фактичні витрати, понесені до цієї дати, будуть утримані лікарнею, а залишок буде повернуто до Міністерства охорони здоров’я України. Витрати відносяться тільки до первинного діагнозу, а не до будь-яких, не пов’язаних медичних станів, які можуть вимагати лікування.
Сума не фіксується і може змінюватися протягом усього курсу лікування. Остаточна вартість залежатиме від кількості днів в стаціонарі і витрат на лікування, понесених лікарнею по догляду за пацієнтом.
Якщо остаточна вартість лікування менша, ніж передплачена сума, або якщо настає форс-мажорна ситуація (наприклад, пацієнт помирає до того, як попередньо оплачені кошти витрачено на лікування пацієнта), лікарня поверне решту до Міністерства охорони здоров’я України.
Передоплата в сумі 141923,00 євро необхідна до оформлення візового запрошення і прийняття пацієнта до лікарні.
Direttore Amministrativo
(Д-р Марко Пассарета)
Підписано________/підпис/_____________
|
Печатка
FONDAZIONE IRCCS
POLICLINICO “SAN MATTEO”
ПАВІЯ
|
Міністерство охорони здоров’я України
010121, м. Київ, вул. Грушевського, 7,
Україна
Дата 07/11/2013 № 2013/27
Назва та адреса лікувального закладу
Fondazione IRCCS Policlinico "San Matteo", Viale Golgi, 19, 27100 Pavia, Italia
ПІБ пацієнта: Юлія НОВІКОВА (02.03.2000)
1. Валюта переказу: Євро
2. Загальна сума: 141 923,00 Євро
Включаючи HLA-типування та витрати на нерідного донора
3. Одержувач: Fondazione 3.1 Назва та адреса:
IRCCS Policlinico "San Matteo" Viale Golgi, 19. 27100 Павія, Італія.
4. Код країни ІТ
5. Номер рахунку (IBAN) IT52Q0569611300000020800X73
6. Банк одержувача: 6.1 Назва та адреса:
Banca Popolare di Sondrio, р/р 20800/73 Ponte Coperto Ticino 11 27100 Павія (PV), Італія
6.2 S.W.I.F.T POSOIT22
6.3 BLZ або МФО САВ 11300
6.4 FW або ABA АВІ 05696
7. Банк-кореспондент 7.1 Назва та адреса:
7.2 S.W.I.F.T
7.3 BLZабо МФО
7.4 FWабо ABA
8. Деталі платежу
(лікування пацієнта) Трансплантація стовбурових клітин від нерідного донора, включаючи HLA-типування та витрати на нерідного донора, а також перебування в стаціонарі протягом 60 днів після ТСК.
Д-р Марко Пассарета
Direttore Administrativo Aziendale
Печатка: Підпис: /підпис/
Fondazione IRCCS
Policlinico “San Matteo”
Павія
| 
