Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза
Департамент педіатрії
Відділення дитячої онкології
Центр трансплантації та лабораторія обробки стовбурових гемопоетичних клітин
Центральне відділення – регіональний центр трансплантації EBMT - CIC 795
Завідуючий: д-р Клаудіо Фавре
Піза 24.09.2014
Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза –Відділення дитячої онкології погоджується прийняти Романа ГОЛОВАНА (30.11.2003), громадянина України, для лікування у нашій лікарні на платній основі.
Орієнтовна загальна вартість лікування (трансплантація стовбурових клітин від неспорідненого донора (UDSCT) становить €90,000.00. До вартості входятьHLA-типування пацієнта, рідних братів чи сестер та батьків, дотрансплантаційні оцінювальні аналізи, підготовка, догляд під час та після трансплантації стовбурових клітин, переважно амбулаторно. Загальна включена тривалість перебування у стаціонарі складає 60 днів, а загальна включена тривалість перебування у Італії - 6 місяців після проведення UDSCT. До орієнтовної вартості лікування не входять подальші трансплантації стовбурових клітин (SCT) (від неспорідненого донора або гаплоідентичного члена сім’ї), яких може потребувати пацієнт. Якщо пацієнт не зможе приступити до SCT після діагностики та обстеження, лікарня утримає фактичні витрати, понесені до цієї дати, а залишок коштів буде повернутий до Міністерства охорони здоров’я України. Витрати стосуються лише основного діагнозу, а не будь-яких медичних показань, які можуть потребувати лікування.
До наведеної вище орієнтовної вартості лікування не входить вартість пошуку донора, який здійснюється Італійським реєстром донорів кісткового мозку (IBMDR), та придбання стовбурових клітин. Відповідно до місцевого законодавства, лікарня не може виставляти рахунок на відповідні витрати. Згідно з домовленістю між лікарнею, IBMDR та Lifeline Italia ONLUS, італійською благодійною організацією, що допомагає українським дітям, які потребують SCT, Lifeline Italia ONLUS виставить рахунок за пошук неспорідненого донора та придбання стовбурових клітин (€30,000.00), та здійснить переказ платежу до IBMDR для того, щоб ініціювати пошук донора та оплатити придбання стовбурових клітин, коли донор буде виявлений. Пошук гісто-(HLA)-сумісного донора здійснюється у світових базах даних донорів. Остаточна сума витрат на донора залежить від кількості перевірених донорів та обраного національного реєстру. Якщо пошук донора ініціюється нашою лікарнею, SCT необхідно буде виконати у цій же лікарні – здійснити це у іншій лікарні буде неможливо.
Вартість не є фіксованою та може змінюватися протягом курсу лікування. Остаточна вартість буде залежати від кількості днів перебування у стаціонарі та витрат на лікування, понесених лікарнею під час догляду за пацієнтом.
Якщо остаточна вартість лікування буде меншою, ніж сума передплати, або ж у випадку настання форс-мажорних обставин (напр., якщо пацієнт помирає раніше, ніж на його лікування будуть витрачені сплачені наперед кошти), лікарня поверне залишок коштів до Міністерства охорони здоров’я України.
Передплата €90,000.00 має бути внесенадо того, як буде надана віза-запрошення та пацієнт може бути прийнятий до лікарні.
Д-р Клаудіо ФАВРЕ підпис
Штамп: Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза * Відділення дитячої онкології * Код: 6501 – Дитяча онкогематологія
Цей переклад з англійської та іспанської мов на українську мову виконано мною, перекладачем Харитоновою Юлією Володимирівною ___________________.
Місто Харків, Україна
П’ятнадцятого жовтня дві тисячі чотирнадцятого року.
Я, Цигіпова О.Г., приватний нотаріус Харківського міського нотаріального округу засвідчую справжність підпису перекладача Харитонової Юлії Володимирівни, який зроблено у моїй присутності.
Особу перекладача встановлено, його дієздатність та кваліфікацію перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за № ___________
Стягнуто плати за домовленістю
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
Всього прошито, пронумеровано
і скрiплено печаткою 2 (два) аркуші
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
Переклад виконано з англійської та іспанської мов на українську мову
ЛАЙФЛАЙН ІТАЛІЯ ОНЛУС
вул. Марканова, 6 - 35137 ПАДОВА
|
Цінова пропозиція:
|
Номер цінової пропозиції 2014/51 LI
|
Дата: 24/09/2014
|
|
Ім’я та номер паспорта пацієнта
|
Роман ГОЛОВАН
|
Паспорт № AA093928
|
|
Дата народження пацієнта
|
30.11.2003
|
Чоловіча
|
|
Домашня адреса/телефон/e-mail
|
Україна, Харківська Область, м. Мерефа, вул. Дніпропетровська, 46; +38 095 225 77 32 мати Ольга
|
|
Супроводжуючий один з батьків
|
Ольга Коровченко (08.04.1977)
|
Паспорт № ER304063
|
|
Діагноз та стан ремісії
|
Мієлодиспластичний синдром, гіпоцелюлярна форма
|
Дата постановки діагнозу: 01.07.2013
|
|
Лікарня в Україні, що видала направлення
|
Харківська міська дитяча клінічна лікарня №16
|
|
Ім’я /e-mail лікаря, що видав направлення
|
Д-р Людмила Маренич
|
|
Назва та адреса лікарні у Італії, що проводитиме лікування
|
Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза
SANTA CHIARA Via Roma 67 - 56126 Піза
|
|
Ім’я лікаря, що проводитиме лікування у Італії
|
Д-р Клаудіо Фавре
|
|
Вид лікування
|
Активація донора, пошук та придбання донорських стовбурових клітин для трансплантації стовбурових клітин від неспорідненого донора
|
|
Вартість активації донора та придбання стовбурових клітин
|
30,000.00 євро
|
|
Витрати на донора. Остаточна вартість пошуку донора залежить від того, скільки донорів необхідно буде перевірити для підтвердження
|
Витрати на донора залежать від того, в якій країні знаходиться донор та від кількості потенційних донорів, яких необхідно буде перевірити . Орієнтовна вартість неспорідненого донора €30,000. Якщо ця сума буде перевищувати €30,000, різницю треба буде доплатити; надлишок коштів буде повернуто.
|
|
Банківський рахунок Lifeline Italia
|
Рахунок: ЛАЙФЛАЙН ІТАЛІЯ ОНЛУС
Банк: Монте деі Паски ді Сієна, Падова, Італія
IBAN: IT61 U 01030 12115 000000137311
BIC: PASCITM126P
(у платіжному дорученні вказати 2014/51LI Holovan)
|
|
Підписано від імені Lifeline Italia
|
підпис
|
Ім’я: Патриція Драго
|
|
Печатка
|
ЛАЙФЛАЙН ІТАЛІЯ ОНЛУС
вул. Марканова, 6 - 35137 ПАДОВА
Податковий код 92163580282
|
Цей переклад з англійської та іспанської мов на українську мову виконано мною, перекладачем Харитоновою Юлією Володимирівною ___________________.
Місто Харків, Україна
П’ятнадцятого жовтня дві тисячі чотирнадцятого року.
Я, Цигіпова О.Г., приватний нотаріус Харківського міського нотаріального округу засвідчую справжність підпису перекладача Харитонової Юлії Володимирівни, який зроблено у моїй присутності.
Особу перекладача встановлено, його дієздатність та кваліфікацію перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за № ___________
Стягнуто плати за домовленістю
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
Всього прошито, пронумеровано
і скрiплено печаткою 2 (два) аркуші
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
Переклад виконано з англійської та іспанської мов на українську мову
Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза
Департамент педіатрії
Відділення дитячої онкології
Центр трансплантації та лабораторія обробки стовбурових гемопоетичних клітин
Центральне відділення – регіональний центр трансплантації EBMT - CIC 795
Завідуючий: д-р Клаудіо Фавре
|
Цінова пропозиція
|
Номер цінової пропозиції 2014/51
|
Дата : 24/09/2014
|
|
Ім’я та номер паспорта пацієнта
|
Роман ГОЛОВАН
|
Паспорт № AA093928
|
|
Дата народження пацієнта
|
30.11.2003
|
Чоловіча
|
|
Домашня адреса/телефон/e-mail
|
Україна, Харківська Область, м. Мерефа, вул. Дніпропетровська, 46; +38 095 225 77 32 мати Ольга
|
|
Супроводжуючий один з батьків
|
Ольга Коровченко (08.04.1977)
|
Паспорт № ER304063
|
|
Діагноз та стан ремісії
|
Мієлодиспластичний синдром, гіпоцелюлярна форма
|
Дата постановки діагнозу: 01.07.2013
|
|
Лікарня в Україні, що видала направлення
|
Харківська міська дитяча клінічна лікарня №16
|
|
Ім’я /e-mail лікаря, що видав направлення
|
Д-р Людмила Маренич
|
|
Назва та адреса лікарні у Італії, що проводитиме лікування
|
Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза - Відділення дитячої онкології,
вул. Рима, 67- 56126 Піза, Італія
|
|
Ім’я лікаря, що проводитиме лікування у Італії
|
Д-р Клаудіо Фавре
|
|
Вид лікування
|
Трансплантація стовбурових клітин від неспорідненого донора (UDSCT), або SCT від спорідненого гаплоідентичного донора
|
|
Вартість лікування
|
90,000.00 євро, у тому числі€5,000.00 на HLA-типування, але за винятком витрат на донора. Вартість не включає діагностику, не пов’язану безпосередньо з діагнозом MDS.
|
|
Витрати на донора
|
Витрати на донора не включені у вищевказану суму, та рахунок на них буде виставлятися окремо Lifeline Italia ONLUS та оплачуватися цій організації. Витрати на донора залежать від того, в якій країні знаходиться донор та від кількості потенційних донорів, яких необхідно буде перевірити . Орієнтовна вартість неспорідненого донора €30,000. Якщо ця сума буде перевищувати €30,000, різницю треба буде доплатити; надлишок коштів буде повернуто.
|
|
Передплата, необхідна для надання візи
|
€90,000.00 євро
|
|
Банківський рахунок італійської лікарні
|
Рахунок: УНІВЕРСИТЕТСЬКЕ МЕДИЧНЕ ПІДПРИЄМСТВО ПІЗАНА -
ЛІКАРНЯ САНТА КЬЯРА, вул. Рима, 67 - 56126 Піза
IBANIT72A0616002832100000300021
Bank: Cassa Di Rispannio Di Firenze S.P.A.
Bank branch: VIA DEL CASTELLACCIO 36-38, 50121 Firenze Italy
CAP 56126 SWIFT: CRFIIT3F859
(у платіжному дорученні вказати 2014/51 Голован)
|
|
Підписано від імені Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза
|
|
Ім’я: Д-р Клаудіо Фавре
|
|
Печатка
|
Штамп: Комплексний науковий заклад охорони здоров’я міста Піза * Відділення дитячої онкології * Код: 6501 – Дитяча онкогематологія
Підпис
|
|
|
Цей переклад з англійської та іспанської мов на українську мову виконано мною, перекладачем Харитоновою Юлією Володимирівною ___________________.
Місто Харків, Україна
П’ятнадцятого жовтня дві тисячі чотирнадцятого року.
Я, Цигіпова О.Г., приватний нотаріус Харківського міського нотаріального округу засвідчую справжність підпису перекладача Харитонової Юлії Володимирівни, який зроблено у моїй присутності.
Особу перекладача встановлено, його дієздатність та кваліфікацію перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за № ___________
Стягнуто плати за домовленістю
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
Всього прошито, пронумеровано
і скрiплено печаткою 2 (два) аркуші
Приватний нотаріус
Харківського міського
нотаріального округу Цигіпова О.Г.
|
