Автор: Лариса ВАХНЕНКО (зав. отделением трансфузиологии Национального института хирургии и трансплантологии им.А.Шалимова)

Как-то мне пришлось присутствовать на апробации нового аппарата в одном из киевских лечебных учреждений. Случайно я оказалась свидетелем такой ситуации. Врач перед переливанием больному донорской крови — гемотрансфузией набирал из гемакона (пластикового мешка, в котором хранят донорскую кровь) в стерильный шприц кровь. Поскольку такие манипуляции противоречат существующим приказам, я спросила врача, зачем он это делает. Как оказалось, из самых добрых намерений. «У нас после переливания донорской крови дети, имея тяжелое основное заболевание, нередко заболевают еще и посттрансфузионным гепатитом. Это сильно подрывает детский иммунитет. Ведь врачи обязаны предупредить родителей о возможном осложнении. Мы стали давать родителям больных детей кровь из гемаконов, для проверки в платных лабораториях на гепатит В и С. Там тест-системы более чувствительные, чем наши отечественные, которыми тестируют донорскую кровь на станциях переливания крови. Как оказалось, каждый десятый образец крови, а не так давно — каждый седьмой, содержал тот или иной вирус гепатита», — ответил мне доктор…

Когда об этом факте сообщили главному врачу учреждения, где заготавливалась кровь, реакция его была неадекватной. Доктора обвинили в нарушении инструкций по переливанию крови, непрофессионализме и т. д.

Тем не менее, некоторые сердобольные врачи продолжали идти навстречу родителям больных деток, дополнительно тестируя донорскую кровь. Ведь жаловаться и писать куда-либо бесполезно.

А ведь опасения оправданны. Посттрансфузионный гепатит В или еще хуже С, в какой бы форме он ни протекал, может повлечь за собой тяжелые последствия — цирроз или рак печени.

Большая часть трансплантаций (пересадок) печени производится именно после перенесенных посттрансфузионных гепатитов. Во время самой операции трансплантации печени, как правило, переливается большое количество компонентов крови. Больной уже когда-то перенес гепатит после гемотрансфузии, заболевание осложнилось циррозом, мы пересаживаем часть печени близкого родственника, и врачи вновь переливают ему донорскую кровь…
* * *

В Европе давно существует haemovigilansе (буквально — гемобезопасность) — система процедур, которая охватывает всю трансфузиологическую цепь — от донаций крови до мониторинга трансфузий. Тщательно отслеживается вся информация о неожиданных и нежелательных воздействиях на организм больного перелитых компонентов крови для исключения повторных инцидентов.

Еще в 1950-х годах Совет Европы начал сотрудничество между государствами-участниками в сфере трансфузии крови. Были заложены основные принципы этого сотрудничества: бесплатное добровольное донорство, взаимопомощь, оптимальное использование крови и защита донора и реципиента. С тех пор Совет Европы подготовил множество рекомендаций, в частности № R (88) 4 об ответственности органов здравоохранения в сфере трансфузии крови, а также Рекомендацию № R (95) 15 для обеспечения качества в службе крови, которую утвердил специальный комитет экспертов. Ежегодно в эти рекомендации вносятся дополнения. Они согласованы с требованиями соответствующих директив Европейского союза. Как сказано в Рекомендации № R (95) 15, за систему гемобезопастности должен отвечать компетентный национальный орган по безопасности крови. Эта система должна включать оперативную связь между больницами, учреждениями службы крови и национальными органами здравоохранения.

К сожалению, у нас нет аналогичного национального органа по безопасности крови, а родное Министерство здравоохранения до сих пор не позаботилось о том, чтобы подкрепить эти рекомендации соответствующими нормативными актами. Все, что мы имеем, — это 11-е, уже устаревшее переводное издание упомянутой Рекомендации № R (95) 15 , которая лежит почти у каждого трансфузиолога на столе, но мы, врачи, смотрим на нее с сожалением и горечью.

Статистические данные об осложнениях после гемотрансфузий у нас замалчиваются. Сколько больных переболели инфекционными заболеваниями, связанными с переливанием крови, и какими — неизвестно. Попытки получить такую информацию в санэпидстанциях, институте гематологии оказываютя безуспешными. В Украине официальная статистика ведется с 2003 г., но она не отображает реальную картину.

Украинский Хельсинкский союз по правам человека и Общественная инициатива в августе прошлого года обратились в Министерство здравоохранения с информационным запросом по поводу стремительного распространения гепатитов в Украине. Из официального ответа МЗ Украины следовало, что статистики на этот счет не существует, отсутствует государственная программа, бесплатная диагностика проводится только для доноров и вообще нет денег.

Сегодня вирусные гепатиты являются острой социальной проблемой во многих странах мира, заболеваемость ими растет: около 400 млн. человек на земном шаре имеют хроническое течение гепатита В и 500 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пророчит гепатиту С название «чума XXI века», прогнозируя, что через 20—30 лет «ласковый и немой убийца» станет главным вызовом национальным органам здравоохранения, и если не принять необходимые меры, то в ближайшие 10—20 лет смертность от гепатита С и его последствий увеличится в два-три раза и значительно превысит этот показатель при ВИЧ-инфекции. По данным экспертов, в Украине вирусом гепатита С инфицировано от трех до пяти процентов граждан. Из-за особенностей скрытого течения болезни до 90 процентов больных даже не догадываются о мине замедленного действия в собственном организме. Подсчитано, что курс лечения от гепатита С составляет 10—15 тыс. долл. — сумма, которая в условиях неразвитой страховой медицины недоступна многим украинским пациентам.

А теперь давайте проследим, какая система безопасности крови (haemovigilansе) существует у нас.  О плохом качестве тестирования крови писалось и говорилось много лет, но реакции от руководителей Министерства здравоохранения не последовало никакой. Зато была создана «зеленая улица» отечественным тест-системам, технический регламент на автомобили. Стоит только просмотреть некоторые приказы и постановления.

Постановление Верховной Рады Украины «Про інформацію Кабінету міністрів України «Про стан справ у системі охорони здоров’я України та перспективи її розвитку» (Відомості Верховної Ради України (ВВР), 1997, №40, ст. 270). Пункт 2 этой статьи предлагает «запропонувати Кабінету міністрів України вжити невідкладних заходів до <...> заборони закупівлі закладами та установами охорони здоров’я, що фінансуються з бюджету діагностикумів, вакцин, сироваток та інших медичних імунобіологічних препаратів імпортного виробництва, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні».

Кабинет министров сразу же отреагировал следующим постановлением: «Про заборону закупівлі закладами і установами охорони здоров’я, що фінансуються з державного бюджету діагностикумів <…> імпортного виробництва, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні» (от 19 января 1998 г. № 43).

Заметьте — ни слова о качестве этих диагностикумов.

Министерство здравоохранения сразу откликнулось: приказом «Про затвердження переліку діагностикумів <…>, аналоги яких у достатній кількості виробляються в Україні, п. 4» от 25 сентября 1998 г. № 286 (куда входят только отечественные диагностикумы для тестирования крови на гепатиты, ВИЧ и сифилис).

Частные лечебные учреждения могли закупать импортные тест-системы. Но увы, согласно Закону Украины «Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення» (от 03.03.98 г.) проводить осмотры и выдавать официальные результаты имеют право только государственные и коммунальные учреждения здравоохранения.

В пользу отечественных производителей тест-систем оказалось и постановление Госсанэпидслужбы Украины «Про заборону проведення медичних оглядів з метою виявлення ВІЛ-інфекції приватним лікувальним закладам» (от 28 декабря 2002 г. №9).

Поставил точку в пользу отечественных тест-систем для тестирования крови на все инфекции приказ МЗ Украины «Про затвердження плану заходів МОЗ України щодо виконання указу президента України «Про оголошення в Україні 2002 року роком боротьби зі СНІДом» (от 29.01.2002 г. № 28) Пункт 5.1 этого приказа гласит «Здійснити закупівлю <…> тест-систем та відповідного обладнання на умовах тендеру». Как известно, именно отечественные тест-системы регулярно выигрывают тендер…

Таким образом, мы, украинцы, не имеем возможности и права диагностироваться более качественными диагностикумами. И это в стране, где эпидемия СПИДа, гепатитов и туберкулеза!

Сейчас модно говорить о том, что решение серьезных вопросов зависят от политической воли. Какова же политическая воля относительно службы крови?

Особенно велика стопка нормативных актов по СПИДу, которые тесно соприкасаются со службой крови: такая бурная деятельность на бумаге, такая, казалось бы, возможность усовершенствовать службу крови. Примером такого нормативного акта является постановление КМУ «Деякі питання Урядової комісії з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу» (№ 1401, от 26 октября 2001 г.), в котором указывается, что комиссия по профилактике СПИДа переименована в Правительственную комиссию по вопросам борьбы с ВИЧ/СПИДом, во главе с вице-премьер-министром В.Семиноженко. Согласно п.1 вышеуказанного постановления эта комиссия создана с целью проведения государственной политики в этой сфере; п.4.4. призывает привлекать инвестиции для борьбы с ВИЧ/СПИДом ; п.7 — привлекает к совместной работе с отечественными и иностранными предприятиями и т. д.

В 2001 г. создается Украинский фонд борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Орган управления фонда — наблюдательный совет, председатель которого все тот же вице-премьер-министр В.Семиноженко, который, как мы уже знаем, отвечает за государственную политику в этой сфере. Фонд имеет средства международных организаций, благотворительные взносы, средства от аукционов, тендеров и т. д. Неужели такой фонд не может найти средства, чтобы закупить аппаратуру для ПЦР (полимеразная цепная реакция, на уровне РНК ) для исследования донорской крови? (Эта реакция относится к обязательным обследованиям во всех цивилизованных странах). Правда, тогда бы мы воочию убедились в качестве наших отечественных тест-систем.

Врачи уже не верят, что дождутся изменений, но понимают, что в любой момент могут сами стать такими же пациентами, которые будут возить донорскую кров в маршрутках или лежать под капельницей, дрожа от ужаса, что же тебе переливают.

Не так давно я направила заместителю министра здравоохранения В.Ивасюку свой план реорганизации службы крови, состоящий из девяти пунктов. Предлагаю его краткое изложение:

1. Организация донорства.

Согласно рекомендациям ВОЗ, Совета Европы, Комиссии европейского экономического сообщества, донорство должно быть безвозмездным — это важная этическая проблема, кровь не должна расцениваться как рыночный товар. Принцип выбора доноров — один из принципов безопасности крови. Предлагаю четкую схему, как это можно осуществить в Украине.

2. Усовершенствование инфраструктуры службы крови.

Необходимо создать Национальный центр крови, который должен иметь постоянную компьютерную связь со всеми банками крови, полную информацию (ежесекундно) о запасах крови, ее движении, осложнениях после трансфузий. Он должен регулярно проводить экономический и клинический анализ всей трансфузиологической службы.

3. Компьютеризация всей службы крови.

Необходима база данных доноров, инфицированных доноров, а также реципиентов, имеющих посттрансфузиологические проблемы. Необходимо постоянно иметь достоверную информацию о стратегических запасах компонентов крови в стране, регулировать рациональное их использование.

4. Наладить современное тестирование крови.

Независимые инстанции должны рекомендовать использование тест-систем, которые признаны авторитетными мировыми институтами, как, например, Институт Пауля Эрлиха. Срочно начать тестирование крови более точным способом ПЦР. Использовать современные способы обезвреживания плазмы крови.

5. Усовершенствовать обучение врачей-трансфузиологов. Ввести интернатуру по трансфузиологии минимум на год.

6. Наладить обязательную современную утилизацию гемаконов после переливания крови путем сжигания в специализированных печах.

7. Реорганизовать клиническую трансфузиологию.

Инструкции по переливанию крови должны соответствовать рекомендациям Евросоюза. Реорганизовать порядок проведения процедуры переливания крови, реакции на совместимость должны проводить только врачи-лаборанты в трансфузиологических отделениях на современном уровне.

8. Широко внедрять аутодонорство.

9. Создать нормативно-правовую базу. Необходимы новые инструкции, а не те, что переписаны с советских времен, касающиеся заготовки, переработки и переливания крови. Необходима документация по контролю качества и стандартизации всех перечисленных процессов.

Этот план реорганизации службы крови побывал во всех высоких инстанциях, в СНБО. Но, как говорится, а воз и ныне там.